[별지 제5호서식]

사 용 허 가 변 경 신 청 서
공 연(행사)명
신청인	단체(공연자)명		사업자등록번호 (생년월일)
	성명(대표자명)		연 락 처	사무실
	전자우편			휴대폰
	주 소
변경신청내용	구 분	변 경 전	변 경 후		비 고
	□ 일 정
	□ 장 소
	□ 기 타
변 경 사 유
『천안시 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례』 제7조의 규정에 의거 위와 같이 사용허가변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 천 안 시 장 귀하

< 개인정보 수집·이용 동의에 따른 필수 고지사항 >

천안시는 ‘문화시설 사용허가 변경신청’에 따른 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전자우편, 연락처, 주소	문화시설 사용허가 변경 신청에 따른 개인정보 수집․이용	최종 이용일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시설  사용 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제22조의2에 따라 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

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동의			미동의